پنجشنبه ۹ اردیبهشت ۱۳۸۹ ه‍.ش.

ام- اس "Multiple sclerosis"

نويسنده: دكتر احسان الله محمدي
خانمي 26 ساله است. در گذشته به طور ناگهاني، دچار سرماخوردگي شديد شده، با درد پشت و ناپايداري هنگام راه رفتن به بيمارستان مراجعه نموده و طي پذيرش به احتباس شديد ادراري و سوزش پا دچار گرديده، دماي بدنش 38 درجه سانتي گراد و تعداد نبض 96 بار در دقيقه است. بيمار باز هم به طور ناگهاني دچار تاري ديد چشم مي شود. كرختي اندام، شدت مي يابد، گشاد گشاد، راه مي رود، احساس ضعف شديد در پاها، او را به زمين مي اندازد. اختلال در تكلم پيدا مي كند، درمان با داروي ضد التهاب داخل وريدي، متيل پرد نيزولون آغاز مي گردد. در MRI مغزي، تصاوير، مناطق هيپرسكينال را در ماده سفيد اطراف بطن هاي درون مغزي به صورت تراكم پروتون و تصوير t2-waighted نشان مي دهد در مايع مغزي نخاعي، پروتئين افزايش يافته و افزايش سلول هاي لنفوسيتي و افزايش ايمنو گلوبولين جي (IgG) و وجود باندهاي ايمونوگلوبولين اوليگو كلونال، كاملابراي مايع مغزي نخاعي بيمار مشخص است. اسكلروز متعدد (MS)، شايع ترين بيماري دميلين نورون هاي سيستم مغزي نخاعي است. از دست رفتن پوشش ميلين روي آكسون نورون، به صورت ناتواني عصبي در بالغين جوان، مشخص است. نسبت ابتلاي زنان به مردان سه به دو است، علت بيماري ناشناخته است، اما احتمالامجموعه اي متشكل از عوامل زمينه اي ژنتيكي، تماس با يك يا چند عامل محيطي اعم از استرس و ويروس ها و توكسين ها، و تنظيم ناقص پاسخ هاي ايمني (بيماري اتوايمون) و ... دخالت دارد. MS، اختلال به صورت حملات عودكننده و پيش رونده مي باشد. RELAPSINY-REMITTINY/PROGRESSIVE-RELAPSINY اين حملات سبب درگيري ماده سفيد سيستم مغزي نخاعي (مجموعه اكسون ها و پوشش ميلين روي آن) مي شود. MS در ايران به عنوان يك بيماري التهابي در نظر گرفته مي شود كه در آن لنفوسيت و ماكروفاژها، سبب تخريب غلاف ميلين و همچنين گاهي اوقات سبب آسيب كامل خود آكسون مي شود. اين بيماري در زنان به شدت شايع شده است و معمولااز سن 25 سالگي تا 40 سالگي خود را نشان مي دهد به طور كلي براي اولين بار اين بيماري توسط جين مارتين- شاركوت اهل فرانسه، يك نورولوژيست مشهور در سال 1868 ميلادي با وجود پلاك هاي ميلين در بافت عصبي مغزي، همراه با پرش هاي ناگهاني مردمك چشم (نيستاگموس) و لرزش دست ها (ترمور) و اختلال كلامي (گفتار تلگرافي) به عالم بشري معرفي گرديد. به طور كلي MS يك بيماري اتوايمون بوده كه سلول ها، عليه ميلين (غشاء خودي آكسون) اقدام به يورش تخريبي مي نمايد (حمله به سرباز دفاعي خودي) و بدين ترتيب علي رغم تلاش هاي زياد، تابلوي MS با علائم زير نمودار مي شود؛ 1- با علائم مركزي: خستگي، اختلال شناخت، افسردگي، خلق و خوي به هم ريخته و عصباني 2- با علائم بينايي: اختلال ديد رنگي، اختلال ميدان بينايي، فقدان بينايي، نيستاگموس، عفونت عصب بينايي، دو بيني. 3- با علائم كلامي و صحبت: صحبت تلگرافي. 4- با علائم اختلاف در مري و لوله گوارشي: اختلال در مسير گلو 5- با علائم اختلاف حسي: كرختي، سوزن سوزن شدن، سنگيني در يك اندام 6- با علائم يك مرتبه ناگهاني: دو بيني، اختلال بلع يا تكلم. 7- با علائم حركتي: ضعف، اسپاسيتي (گرفتگي عضلاني)، كرامپ عضلاني. 8- با علائم خاص يك مرتبه: ضعف صورت، اختلال مثانه، اختلال در كار روده. 9- اختلال راه كورتكس به نخاع و اختلال درگيري ساقه مغز به صورت علائم ناگهاني، ضعف، گرفتگي عضلاني، افزايش رفلكس ها، رفلكس مثبت بابينسكي در كف، فقدان حس ارتعاش، كاهش حس درد 10- گرما، سبب تشديد بيماري مي گردد، و سريعا يك حمام گرم، گرفتگي چند ثانيه اي تا چند دقيقه اي را به صورت گرفتگي سفت و پيوسته (اسپاسم تونيك) براي فرد به وجود مي آورد. تشخيص: در صورتي كه بيمار يك يا چند عامل از علائم تابلوي مكان هاي مغزي و نخاعي را داشته باشد، MS براي بيمار مشخص مي شود. 1- MRI (اين تصوير مغزي نخاعي)، ضايعات متعدد (پلاك هاي ميلين) را در ماده سفيد اطراف بطن ها، كورپوس كالوزوم (رابط بين دو نيمكره مغز)، ساقه مغز، طناب نخاعي در مجراي پشت مهره اي نشان مي دهد. 2- تغييرات در مايع مغزي نخاعي (CSF) به صورت افزايش سلول و افزايش پروتئين و افزايش نسبت ايمنوگلوبولين جي به آلبومين و افزايش انديكس ايمنو گلوبولين(IgG ) ،(G) و وجود باندهاي اوليگوكلونال ايمنو گلوبولين مي باشد. 3- با استفاده از پتانسيل هاي برانگيخته (EP) بخصوص استفاده از كليك هاي بينايي بيروني، اختلال و غيرطبيعي بودن مسائل چشمي عصبي را كاملانشان مي دهد (فقدان ميلين در ماده سفيد مغز نخاعي) 4- افزايش هيپرسيگنال هاي متعدد در MRI به صورت T2 (افزايش پروتون ها) از وجود ضايعات فعال انواع پلاك هاي ميلين جدا شده از روي آكسون) كه به طور نسبي با ناتواني فعاليت بيمار ارتباط دارد، تصميم گيري و درمان را براي بيماري MS مشخص مي نمايد. طبقه بندي جديد انواع MS (4 زير گروه) 1- نوع R-R (عودكننده- بهبود يابنده) بيماران علائم حركتي، حسي، مخچه اي، بينايي را تجربه مي نمايند، براي مدت 2-1 هفته علائم طول مي كشد. سپس حمله بدون درمان يا بادرمان داروهاي كورتيكو استروئيد به مدت 8-4 هفته بهبود كامل پيدا مي كند. اين نوع در ايران بسيار زياد است. 2- گذرا (يا پيشرونده ثانويه SP) بيمار بعد از حمله به وضعيت طبيعي خود بر نمي گردد و در هر حمله ناتواني بيمار، مختصري باقي مي ماند. اين افراد ممكن است يك جزء منفي پيش رونده (پروگرسيو) را در بيماري خود داشته باشند و نياز به داروهاي سركوب كننده ايمني يعني داروهاي ايمونو ساپرسيو خواهند داشت تا از حملات پيش رونده تخريبي عصبي جلوگيري شود. 3- نوع پيشرونده اوليه (PP)، بيماري از همان شروع علائم خود را به صورت مداوم و آهسته و تخريبي آغاز مي كند و حملات عودكننده بهبود يابنده اصلاندارد. 4- عودكننده پيش رونده (PR): از شروع بيماري سقوط تدريجي علائم را به صورت يك نواخت دارند اما همچنان از حملات رنج مي برند (Suffer-Attaeks). كمترين مدل MS اين گروه است. عامل مهم در تمامي طبقه بندي ها بهبودي يا REMISSION مي باشد. درمان هاي امروزي MS: 1- درمان اصلي با استفاده از 5 گروه دارويي كه تعديل كننده بوده و روي سيستم ايمني اثر دارد. 2- درمان فرعي علامتي كه براي بهبود عملكردهاي سيستم عصبي مغزي نخاعي به كار مي رود. الف: درمان هاي تعديل كننده MS:5 گروه دارويي شامل: 1- گروه تزريقي اينترفروئون B1a با معرفي 4 دارو در ايران كاربرد دارد ONEX+CINNOVEX+RECIGEN+REBIF و معمولااز ري بيف استفاده مي شود. 2- گروه اينتر فروئون B1a با معرفي يك دارو در ايران كاربرد دارد( BETASEREN(BETAFERON) 3- گروه استات گلاتايرامر GLATIRAMER-ASSETATE يا كوپاكسون كه اين گروه غير استروئيدي بوده و تزريقي مي باشد. 4- گروه دارويي سيتوكسان ترون، يا سركوبگر سيستم ايمني 5- گروه دارويي ناتاليزومآب (تي سابري) NATALIZUMAB ( TYSABRI)I اكثر اين 5 گروه دارويي سبب كاهش توليد اينترفرون گاما مي شوند بعضي از آنها سبب توليد سايتوكاين هاي ضد التهابي مانند اينتركولين 4 و 10 فاكتور رشد با فتي بتا، (TGF-B) مي شوند همچنين اين داروها روي عبور و مهاجرت سلول ها به داخل مغز و نخاع تاثير مي گذارند. 1- MS با حمله حاد: اگر حمله بيمار خفيف باشد، نياز به درمان ندارد. در صورتي كه روي عملكرد فرد تاثير بگذارد با كورتيلو استروئيدي وريدي در مدت كاملاكوتاه درمان مي شود اگر بيمار در زمان حمله و عود بيماري، علائم ناتوان كننده، همراه با اختلال عصبي مشخص، داشته باشد از متيل پرد نيز ولون وريدي 100mg ميلي گرم در روز در يك دوره يك هفته اي استفاده مي شود. 2- در بيماري عودكننده بهبود يابنده MS: براي درمان دو نوع اينترفرون B يعني اينتروفرون lb و la و گلاتيرامر استات تائيد مي گردد. اينترفرون Blb به صورت يك روز در ميان و زير جلدي تزريق مي شود و اينترفرون Bla سه روز در هفته به صورت زير جلدي يا هر هفته به صورت داخل عضلاني تزريق مي شود. 3- براي بيماراني كه MS از نوع عودكننده و بهبود يابنده دارند ولي به بتااينترفرون و يا گلاتيرامراستات، پاسخ نمي دهند از سري داروهاي ديگر نجات بخش استفاده مي شود. اين داروها شامل: پالس متيل پرد نيزولون داخل وريدي، داروهاي سيكلوفسفاميد و ميتوكسانترون كه هر دو سركوب كننده سيستم ايمني است استفاده مي شود. 4- در بيماراني كه MS پيشرونده دارند، درمان شامل، داروهاي سيكلوفسفاميد، ميتوكسانترون، متوتروكسات خواهد بود. ب) درمان هاي علامتي در بيماري MS: 1- اسپاسم و گرفتگي را با داروهاي باكلوفن، واليوم و تيزائيدين، رفع نماييد و ورزش منظم و كشش عضلاني بسيار موثر است. 2- درد را با آمي تريپتلين، نورتريپتلين و كاربامازپين و مكسيلتين رفع نماييد. 3- خستگي را با آمانتادين و مودافينيل رفع نماييد. 4- ترمور و لرزش را باايزونيازيد، بنزوديازپين و پيريميدون و پروپرانولول رفع نماييد. 5- براي رفع اختلال عملكرد مثانه و روده ها از كمك ارولوژيست استفاده نماييد. داروهاي آنتي كولي نرژيك مانند اكسي بوتينين، پروبانتيلين و ايمپيرامين، سبب كاهش علائم تكرر ادرار، اضطرار در ادرار كردن و رفع بي اختياري ادرار مي شود. اگر ا حتباس ادرار به دنبال عفونت دستگاه ادراري صورت گرفت، با اسيدي كردن ادرار از طريق خوردن ويتامين c (اسيد آسكوربيك) يا شربت زغال اخته به رفع آن اقدام مي نماييم. اما وجود يبوست در MS، بخصوص در بيماراني كه از ويلچر استفاده مي نمايند، با استفاده از افزايش مايعات آبي و افزايش غذاي سبوس دار و نهايتا استفاده از شياف گليسرين و متاموسيل رفع مشكل خواهد بود. 6-اختلالات عملكرد مسائل جنسي در بيماران MS بخصوص در سيستم نخاعي با استفاده از داروهاي سيلد نافيل، سيترات (Silde Nafil Citrate) و فنتولامين، به رفع اختلال هاي نعوظي اقدام مي گردد. 7- عفونت و التهاب عصب بينايي با استفاده از پالس وريدي متيل پردنيز ولون رفع مي شود. 8- ناتواني هاي فولمينانت (ناتواني هاي يك مرتبه و سريع و توفاني) در MS، اين ناتواني ها تنها با استفاده از روش پلاسمافورز بهبودي از نظر رفع علائم امكان پذير خواهد بود. 9- حملات MS در بارداري كاهش مي يابد و نيازي به دارو نيست. 10- تشنج هاي پيوسته و حمله اي در MS: تشنج ها جدا از خود بيماري MS بوده و با انتقال جريان هاي عصبي در يك موضع، فعاليت ناگهاني آغاز مي شود كه با استفاده از دوزهاي بسيار كم داروهاي كاربامازپين، فني توئين و باكلوفن، اقدام عملي براي رفع تشنج ها صورت مي گيرد. نكات مهم در MS: 1- هر بيمار MS مي تواند به راحتي و با كمك يك همسر مراقبت كننده و حفظ سطح انرژي خود اقدام به ازدواج نمايد. 2- دو داروي جديد خوراكي كلارد ري باين و فين گو ليمود، اينك مسير بهبودي MS را بهتر انجام مي دهند بزودي از اين دو دارو در ايران استفاده بيشتري خواهد شد. CLAD RIBINE/ FINGOLIMOD 3- كمبود وريدهاي مغزي نخاعي و كمبود آهن در سيستم مغزي نخاعي علت جديدي براي بيماري MS در سطح جهاني مطرح گرديده كه با يك عمل جراحي قابل درمان خواهد بود مسائل اين ادعا براي بيماري MS همچنان ادامه دارد. 4- آيا شروع علامت حساسيت الكتريكي فورم در پشت بدن و افزايش حرارت بر اثر گرما در آغاز گري بيماري MS مهمترين علامت است (علامت حرارتي هرميت) يا اينكه MS بيماري كاملاژنتيكي و ناشي از تغييرات در ناحيه كروموزوم 6 (HLA) (تغييرات در آنتي ژن كمپلكس سازگاري بافتي بزرگ) مي باشد بحث ژنتيكي MS به شدت دنبال مي شود. 5- چرا با التهاب هاي ويروسي و هجوم لنفوسيست هاي خوني به جاي دفاع از سيستم و به جاي نقش ايمني ناگهان منجر به هجوم گسترده به داخل مغز و نخاع و حتي شكستن سيستم ژني و انواع موتاسيون ها و ايجاد سرطان (CANCER) مي شود؟ آيا نقش استرس ها، به عنوان عامل اكسيداتيو (كاهش دهنده اكسيژن درون مغزي نخاعي) در MS موثر مي باشد؟ 6- آيا آينده بيماري MS را مي شود با نظم آهنگ هاي بدني نظير استفاده از ورزش هاي هنري نظامي MARTIAL تغيير داد؟ اين بهبودي ها در بيماري MS تا چه حدي جدي است؟ چرا مهاجرت ها از يك منطقه كاملاگرمسير (استان خوزستان) به مناطق كوهستاني (استان آذربايجان) تاكيد بر نقش ويتامين D و گرما در جلوگيري از بيماري MS ندارد؟! 7- مهندسي ژن و بيوتكنولوژي و استفاده از كلونينگ و STEM سازي آيا دو موسسه رويان ايران مي تواند ملكول هاي سيستم ايمني بدن بيماري MS را در مسير تغييري جديد قرار دهد و فرصت هاي جديد بيوتكنولوژي در ايران مي تواند به كمك بيماران بيايد؟ 8- آيا به جاي مهندسي ژني در MS و يا كاشت بافت جديد نوروني طبيعي با استفاده از STEM-CELLS مي توان از تكنولوژي نانو در انتقال نورون هاي مصنوعي استفاده كرد؟ نانو تكنولوژي به جاي بيوتكنولوژي در MS تا چه حد مي تواند اميد بخش باشد؟ 9- ايمنولوژي، محيط، عفونت ها، ژن ها، كدام يك تئوري اصلي بيماري MS است؟ آنان كه نزديك مناطق گرمسيري (كشورهاي استوايي) زندگي مي كنند و بعضي از قبايل نژادي چرا هرگز به MS مبتلانمي شوند؟ آيا نقش وجود ويتامين B12 مهمترين عامل در مبتلانشدن به MS است؟! 10- نقش فرآورده هاي دارويي MEDICATION توان سازي هاي فرهنگي REHABILITATION كدام يك در رفع علائم بيماري MS موثرتر است؟ چرا از طب مكمل در ايران در رفع علائم MS دنبال نمي شود؟ بياييم با دقت روي پرونده هاي بيماران MS به ورزش، به تغيير رژيم غذايي گوشتي، به ميوه و حبوبات، به مديريت رفع استرس، به قرار گرفتن در طبيعت زيباي محيطي و فقدان توكسين هاي سربي و آلودگي هاي الكترومغناطيستي، بيشتر بينديشم!!

‏هیچ نظری موجود نیست:

ارسال یک نظر